Me propongo realizar una revisión de las principales publicaciones sobre el tema, atendiendo a los diferentes mecanismos que podrían estar implicados. Ya en 1932 el danés Hess Thaysen dice: "Una de las principales quejas en el sprue no tropical es el cansancio. Este es probablemente en parte de origen psíquico, ya que la fatiga a menudo persiste después del mejoramiento y se mantiene aún cuando el paciente haya ganado peso" (Hess Thaysen HE: 1932: Non-tropical Sprue. Munksgaard, Copenhagen, citado por Claes Hallert en "Epilepsy and other neurological disorders in coeliac disease”.
Pero estas observaciones no son tomadas muy en cuenta hasta que Dicke establece en 1950 la relación entre el consumo de gluten y EC y el consiguiente tratamiento: la dieta libre de gluten (DLG).
Seis años después, Daynes (8) describe en 40 niños celíacos de 1 a 5 años, un síndrome caracterizado por irritabilidad, berrinches y negativismo quienes respondieron notablemente a la dieta libre de gluten en unos pocos días.
Posteriormente el mismo autor extiende sus observaciones a pacientes adultos, mostrando lo que él llama "síndrome de insomnio, depresión y dolor de cabeza".
Seis años después, Daynes (8) describe en 40 niños celíacos de 1 a 5 años, un síndrome caracterizado por irritabilidad, berrinches y negativismo quienes respondieron notablemente a la dieta libre de gluten en unos pocos días.
Posteriormente el mismo autor extiende sus observaciones a pacientes adultos, mostrando lo que él llama "síndrome de insomnio, depresión y dolor de cabeza".
En la medida en que estos resultados no pudieron ser corroborados, decayó el interés por el estado mental de los pacientes celíacos, aunque anecdóticamente se los continuaba describiendo como mentalmente peculiares, nerviosos, inestables, depresivos e incluso esquizofrénicos. (9,10)
Es conveniente aclarar que si bien mucho se ha hablado sobre la hipótesis de la relación entre EC y esquizofrenia (10) propuesta por Dohan, la misma no ha podido ser corroborada. (11, 12)
En 1970 Goldberg (12), realiza la primera evaluación psiquiátrica estandarizada en un grupo de 46 pacientes celíacos bajo dieta libre de gluten. Encuentra una alta incidencia de rasgos depresivos, sin relación con los síntomas gastrointestinales, ni con el estado nutricional. En el seguimiento a un año observa que aquellos individuos que permanecían enfermos, tenían más a menudo una historia familiar de enfermedad psiquiátrica que quienes mejoraban. Llega a la conclusión de que los signos de depresión que comúnmente se encuentran en los pacientes celíacos, posiblemente tengan relación con factores genéticos. No encuentra pacientes esquizofrénicos en sus observaciones.
Posteriormente (1992), un estudio realizado en Alemania por Vaitl y Stouthamer-Geisel con 182 pacientes a quienes se evaluó mediante un cuestionario autoadministrado, el Symptom Check List Revised (SCL 90-R), encontró que los pacientes celíacos tenían una historia previa de síntomas psíquicos por la que habían recibido tratamiento medicamentoso (en un 32%) y psicoterapéutico (en un 14%). Resumiendo la sintomatología psicológica, los autores concluyen que los celíacos muestran un distintivo estado "psicovegetativo" de agotamiento remarcando un componente depresivo.
Ya en 1982, Hallert y Derefeldt (13) habían hecho similares observaciones en un área de Suecia con alta prevalencia de enfermedad celíaca reportando que el 21% (8 de 42) había recibido atención psiquiátrica previamente al diagnóstico de EC, siendo el diagnóstico de depresión, el más frecuente.
En un estudio posterior, con 16 pacientes recientemente diagnosticados, Hallert y Aström (14), encuentran niveles significativamente altos en la escala 2 Depresión solamente del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), en comparación con un grupo control de pacientes quirúrgicos. Interesantemente este resultado no correlacionó significativamente con los síntomas abdominales y los autores describen un característico humor depresivo en los pacientes celíacos, diferente al de otras condiciones médicas, como por ejemplo colitis, quienes además tienen altas puntuaciones en las escalas 1 Hipocondriasis y 3 Histeria (la tríada neurótica). Esto los lleva a considerar a la psicopatología depresiva como un rasgo de la EC en los adultos, posiblemente consecuencia de la malabsorción.
Un estudio realizado en Italia en 1998 (16), evaluó específicamente depresión en 92 pacientes celíacos adultos contrastándolos con 100 individuos normales y 48 pacientes con hepatitis crónica persistente. Utilizaron la versión modificada del Zung Self-Rating Depression Scale, concluyendo también que los síntomas depresivos constituyen un rasgo característico de los pacientes celíacos, independientemente del momento del diagnóstico, ya que la edad del mismo y la duración del tratamiento no correlacionaron con depresión. Identificaron 3 factores principales: reactividad, pesimismo y asteniaanhedonia.
Otro estudio italiano (17), investigó Ansiedad y Depresión utilizando la Escala de Ansiedad Estado-Rasgo de Hamilton y el Zung Self Rating Depression Scale respectivamente, encontrando una ansiedad estado elevada en el grupo de pacientes celíacos (n.35 ) en relación al grupo control de individuos sanos (n 59), al momento del diagnóstico. Ésta decreció significativamente luego de un año de tratamiento, lo que posiblemente muestre su origen reactivo. Con respecto a la depresión, ésta también se halló en un elevado número de pacientes pero se mantuvo sin cambios significativos después de un año aun con dieta libre de gluten. Los autores proponen que este resultado podría estar relacionado con una reducción en la calidad de vida.
DISCUSIÓN
A pesar de las diferencias existentes en las investigaciones, en cuanto a población, materiales y métodos, que imposibilitan la comparación entre las mismas, podemos decir que hay suficiente coincidencia en cuanto a que la depresión se presenta en un mayor número de individuos y con más severidad entre los pacientes celíacos que en la población general.
No existe en cambio, acuerdo con respecto a los efectos que el tratamiento, la Dieta Libre de Gluten, tiene sobre dichos síntomas, habiéndose reportado mejoría en algunos casos (19,20), pero no en otros (17,21).
Considerando que la depresión es, como se ha visto un síntoma bastante frecuente, que está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes celíacos, se plantean varios interrogantes en cuanto a su etiología y características.
El tema es complejo, por tratarse de una enfermedad crónica y multisistémica. Por una parte se debe tomar en cuenta su relación con factores mayormente biológicos. En primer término los nutricionales, ligados a la malabsorción y sus consecuencias, pero también factores genéticos (12), inmunológicos y endocrinológicos (22). Pero además se debe considerar la incidencia de factores psicoambientales varios, entre los que se destacan: el hecho de tratarse de una enfermedad crónica (23), al menos hasta el inicio del tratamiento el padecimiento generado por los síntomas (relación con calidad de vida) y los inconvenientes de tener que seguir la dieta libre de gluten de por vida.
Inicialmente la hipótesis que recibe mayor atención busca establecer una relación etiológica entre los síntomas y trastornos depresivos y la malabsorción de nutrientes:
La malabsorción puede interfererir con la capacidad del organismo para la producción de neurotransmisores que regulan el humor. En particular las deficiencias relativas a la malabsorción de triptofano necesario para la producción de serotonina, neurotransmisor central en la regulación del estado de ánimo y la ansiedad. (18)
Los trabajos de Hallert y col. se orientan en esta dirección. (15). Ellos determinaron las concentraciones de los metabolitos de las tres principales monoaminas en el líquido cefalorraquídeo de 10 pacientes. Encontraron una significativa reducción en los niveles de 5-HIAA (70.3 +/- 25.4 pmol/ml). HVA (128.2 +/- 58.3 pmol/ml), y MOPEG (27.7 +/- 7.4 pmol/ml), indicativos de una reducción en el metabolismo central de las tres monoaminas. Las concentraciones, particularmente las de MOPEG, correlacionaron inversamente con los síntomas depresivos reportados en la escala 2 Depresión del MMPI.
En una investigación posterior (19), evaluaron pacientes que habían seguido una dieta libre de gluten durante un año, encontrando una elevación del 33% en las concentraciones de dichos metabolitos. Con una elevación del triptofano al 10% en líquido cefalorraquídeo.
Concomitantemente había mejorado morfológicamente la mucosa yeyunal.
Concluyeron que el metabolismo reducido de monoaminas centrales en pacientes celíacos sin tratamiento no está determinado primariamente por factores genéticos, sino probablemente relacionado con una pobre absorción intestinal.
Además, varios componentes dietarios están involucrados en la regulación de las síntesis de monoaminas como coenzimas a diferentes niveles. Uno de estos componentes, la vitamina B6, es generalmente mal absorbida por los pacientes celíacos.
El mismo grupo escandinavo, (20) realizó el seguimiento de 12 pacientes celíacos que tenían diagnóstico de depresión y que no habían mejorado luego de un año con dieta libre de gluten, habiéndose normalizado los aspectos yeyunales de la enfermedad. Cuando se los reevaluó a los tres años, después de haber recibido una suplementación oral de vitamina B6 (80 mg/día de piridoxina) se encontró una significativa disminución de los síntomas depresivos.
Otros efectos de la malabsorción pueden causar síntomas que se confunden y/o superponen con depresión. Por ejemplo, una deficiencia en ácido fólico puede producir fatiga, apatía y fallas en la memoria. Una deficiencia de hierro, con o sin anemia, puede producir sensación de cansancio y fatiga fácil.
Al respecto una investigación italiana (21) evaluó más recientemente la prevalencia, características y asociaciones de fatiga y depresión. La muestra comprendió 130 pacientes celíacos, distribuidos en dos grupos: tratados bajo dieta libre de gluten y recientemente diagnosticados con dieta normal, y un grupo control de 80 individuos sanos. Además de los controles de laboratorio, se administraron: una escala visual análoga para fatiga, un cuestionario para síndrome de fatiga crónica, una escala de severidad de fatiga y el Zung Self Rating Depression Scale.
Pero sus resultados plantean nuevos interrogantes, ya que encontraron que la fatiga es una característica de la EC, que no guarda relación con los síntomas, el género, la edad al diagnóstico, ni con los exámenes antropométricos y de laboratorio relativos a la sensibilidad al gluten y además mejora poco con la dieta libre de gluten. Confirmando otros estudios, la depresión fue significativamente más severa y frecuente en los pacientes celíacos, pero sólo entre los no tratados se encontró una correlación significativa entre depresión y fatiga. En los pacientes tratados, la fatiga tiende a disminuir, mientras la depresión se mantiene o incluso empeora. Los autores concluyen que la fatiga puede tener en parte un origen cognitivo-afectivo.
Este estudio y otros que citaré a continuación parecen indicar que los aspectos nutricionales no alcanzan a explicar los síntomas depresivos.
Lohiniemi y col., por ejemplo, encontraron en 1998, una inicial mejoría en la calidad de vida en un grupo bajo dieta libre de gluten después de un año de tratamiento, comparado con un grupo control no celíaco, pero en el seguimiento, ocho años después este grupo empeoró en relación al control. En la misma línea, Adolorato y col. en un estudio ya citado (17) refieren que la depresión se mantiene luego de un año con dieta libre de gluten.
El hecho de tratarse de una enfermedad multisistémica, hace pensar de por sí, en una compleja red de factores interactuando.
Un campo importante para futuras investigaciones será el de la interrrelación entre aspectos neuroendócrinos e inmunológicos.
En este área, un único (según mi búsqueda en Pubmed) e interesante trabajo realizado en 2002 (22), evaluó a 36 pacientes celíacos contrastándolos con 144 individuos sanos, para estudiar la asociación entre EC y trastornos depresivos y ansiosos e identificar un potencial eslabón patogénico común relacionado con la función tiroidea y la autoinmunidad.
Encontraron alta prevalencia de Trastorno de Pánico y Depresión Mayor en aquellos pacientes celíacos con anticuerpos antitiroideos (anti-TPO) positivos. Concluyeron que la asociación con tiroiditis subclínica representa un significativo factor de riesgo para estos trastornos psiquiátricos
En cuanto a los factores psicoambientales es lícito plantearse que la depresión podría estar presente como una consecuencia del malestar producido por los síntomas de la enfermedad, más aún en los casos bastante frecuentes, en que el paciente no recibe un diagnóstico inicial y deambula sin encontrar una respuesta a su padecimiento durante años.
Sin embargo, es interesante notar que al menos en dos estudios (14,12) la depresión no correlacionó con la sintomatología.
La otra cuestión a tomar en cuenta es la naturaleza crónica de la enfermedad. Si bien el estado de los conocimientos no nos permite hacerla extensible a todas las condiciones médicas crónicas, existe una reconocida asociación entre la depresión y dichas entidades (23).
Según los datos aportados por un reciente estudio epidemiológico canadiense que evaluó una amplísima muestra (115.071 sujetos) la prevalencia anual del Trastorno Depresivo Mayor en personas con una o más condiciones médicas es del 9,2% en comparación con el 4,0% en quienes no reportaron condición alguna (24). La misma investigación encontró diferencias en relación a las diversas entidades médicas, ascendiendo la prevalencia de DM en personas con trastornos intestinales, Enfermedad de Crohn y colitis, al 16,4%. Investigaciones previas en poblaciones más pequeñas habían ya aportado datos de que esta asociación es más marcada cuando se trata de trastornos gastrointestinales, aunque las razones permanecen poco claras aún. (25, 26)
Al respecto un estudio italiano (27) evaluó el peso que representa una enfermedad crónica en relación a los síntomas psiquiátricos de la enfermedad celíaca, el grado de aceptación de la enfermedad y los efectos que la dieta tiene sobre la calidad de vida. A tal fin evaluaron tres grupos de 100 individuos (pacientes celíacos, diabéticos y controles sanos respectivamente) utilizando una entrevista semiestructurada en base al DSM IV y las escalas autoadministradas para Depresión y Ansiedad Estado –Rasgo de Hamilton. Los resultados mostraron niveles significativamente altos de ansiedad y depresión tanto en el grupo de celíacos como en el de pacientes diabéticos, en comparación con los controles sanos. Además la duración de la restricción de gluten correlacionó con niveles significativamente más altos de Depresión en los pacientes recientemente diagnosticados.
Los autores concluyen que los trastornos afectivos frecuentes en las personas celíacas se hallan ligados al hecho de tratarse de una enfermedad crónica, como la diabetes, por una parte y a las dificultades para ajustarse a la dieta, y no deberían ser considerados rasgos de la enfermedad en sí misma.
Otra investigación (28) sugiere la presencia de un perfil psicológico específico o perfil celíaco. Las principales características del mismo serian la irritabilidad acompañada de una elevada reactividad psicofisiológica y un tipo de conformismo que refleja tanto la dificultad para expresar los sentimientos como el deseo de mostrar una buena imagen.
Las autoras proponen que esta mayor reactividad psicofisiológica puede estar relacionada con la preocupación y el peso de sobrellevar una enfermedad crónica (el paciente está siempre atento a la posible aparición de los síntomas) así como con la hipervigilancia en relación a la alimentación (estar siempre atento a la dieta, temor a la contaminación por gluten, estar en alerta). La tendencia a una conducta conformista puede relacionarse con la evitación de situaciones de mayor exposición coherente con un estilo de vida limitado por la presencia de una enfermedad crónica.
Esto nos lleva a un importante tema a tomar en cuenta, que está siendo muy estudiado últimamente, se refiere a las limitaciones que el tratamiento, la DLG, impone a los pacientes de por vida.
Este aspecto tiene una gran influencia especialmente a la hora de evaluar la calidad de vida de los pacientes.
Las restricciones de la dieta parecen incidir más de lo que se creía en el estilo de vida de los pacientes celíacos interfiriendo fuertemente en las actividades cotidianas y la vida social. Una encuesta realizada a 274 pacientes celiacos (74% de los cuales eran mujeres) (29) mostró varias áreas en las que el mantenimiento de la DLG tiene un impacto negativo tales como: salidas, comer afuera, con la familia, en los viajes y en el trabajo.
En un interesante estudio sueco (30) se investigaron las situaciones que a menudo llevan a confusión e incomodidad en relación a la enfermedad, generando conflictos (dilemas) a las personas celíacas bajo DLG. Los resultados indicaron que los mismos afectaban las emociones, las relaciones interpersonales y la vida diaria de los pacientes celiacos en diferentes ámbitos: en el trabajo, durante las compras, en los viajes, comiendo afuera y en casa. Los sentimientos predominantes fueron: el aislamiento, la vergüenza, el temor a la contaminación por gluten y la preocupación por molestar. En las relaciones interpersonales situaciones como ser olvidados o descuidados, no querer llamar la atención por la enfermedad y evitar hablar del tema o descuidarse para no quedar expuestos. Por ultimo, las complicaciones en la vida diaria se relacionaron con la menor oferta de productos libres de gluten, el doble trabajo y el estar permanentemente atentos y alertas.
Los resultados no son parejos, las cuestiones de género también parecen incidir, existiendo acuerdo en que este impacto es especialmente importante en las mujeres y que lleva a una marcada reducción en la calidad de vida (28,31)
CONCLUSIONES
Desde un paradigma Bio-psico-social, entendemos la salud y la enfermedad como continuos dentro de un espectro, como estados dinámicos y variables resultado de la interacción de factores medico-biológicos, psicológicos (emociones, pensamientos, conductas, estilo de vida) y sociales (influencias culturales, relaciones familiares, apoyo social).
Por sus particulares características, por ser multisistémica, por ser crónica y por el tipo de tratamiento que exige (involucrando un acto altamente social como la comida), la EC es un cuadro complejo.
Como tal pone en primer plano la consideración de un abordaje integrado, tanto en su evaluación como en su tratamiento.
Por otra parte el campo de los trastornos psiquiátricos también es muy complejo y multideterminado. La Depresión es un trastorno heterogéneo y con un curso altamente variable.
Hoy en día tres hipótesis centrales intentan dar cuenta de la etiología de la misma: la referida a factores genéticos, la de las deficiencias monoaminergicas y la teoría del estrés crónico-eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. (32)
Las diferencias en los resultados de las investigaciones citadas, parecen dar cuenta de estas complejidades haciendo posibles sólo conclusiones provisorias.
Desde este marco, es posible pensar que los trastornos afectivos y en especial la depresión, tan ampliamente referida en los pacientes celíacos puedan explicarse inicialmente como una consecuencia de la malabsorción de nutrientes, acompañada muchas veces por fatiga y dolor, los que incrementan la sensación de malestar y decaimiento. Y probablemente con el sentimiento de abatimiento y hasta desesperanza en las etapas de incertidumbre previas al diagnóstico.
A partir del mismo e instaurada la DLG parecería haber una repuesta inicial de mejoramiento, con el consiguiente alivio, a menudo después de largos períodos con diversos e inexplicables síntomas.
Pero sostenida en el tiempo, las dificultades en el ajuste a la dieta y su interferencia con la vida social, probablemente sean responsables del deterioro en la calidad de vida, manteniendo elevados los niveles de Depresión.
Investigar la presencia de Depresión y tratar la misma si la hubiera, conlleva un doble beneficio. Por una parte incide en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente, por otra aumenta la adherencia a la dieta.
Por último, sería importante contar con datos propios de nuestro país dadas las diferencias observadas en los resultados de las investigaciones. Pero fundamentalmente por el hecho de estar el tratamiento tan estrechamente ligado a factores sociales, económicos (costo de la DLG) y culturales.
REFERENCIAS
1. Trier JS. Celiac sprue
N Engl J Med1991; 325:1709-19
2. Feighery C. Celiac disease. Fornightly review
Br Med J.1999; 319:236-9.
3. Pekka Collin, Katri Kaukinen, Markku Mäki. Clinical Features of Celiac Disease Today
Dig Dis 1999; 17:100-106
4. Catassi C, Ratsch IM, Fabini E, et al. Celiac disease in the year 2000:Exploring the iceberg.
Lancet1994; 343:200-3.
5. Gomez JC, SalvaggioGS, Viola M et al. Prevalence of celiac disease in Argentina:
Screening of an adult population in the La Plata area.
American J Gastroenterol 2001; 96:2700-04.
6. Toscano V,Conti FG, Anastasi E, et al. Importance of gluten in the induction of endocrine autoantibodies and organ dysfunction in adolescent celiac patients.
American J Gastroenterol 2000; 95:1742-8.
7. Howdle PD. Inmunological aspects of coeliac disease: some systemic perturbations en "Epilepsy and other neurological disorders in coeliac disease"1997.
Es conveniente aclarar que si bien mucho se ha hablado sobre la hipótesis de la relación entre EC y esquizofrenia (10) propuesta por Dohan, la misma no ha podido ser corroborada. (11, 12)
En 1970 Goldberg (12), realiza la primera evaluación psiquiátrica estandarizada en un grupo de 46 pacientes celíacos bajo dieta libre de gluten. Encuentra una alta incidencia de rasgos depresivos, sin relación con los síntomas gastrointestinales, ni con el estado nutricional. En el seguimiento a un año observa que aquellos individuos que permanecían enfermos, tenían más a menudo una historia familiar de enfermedad psiquiátrica que quienes mejoraban. Llega a la conclusión de que los signos de depresión que comúnmente se encuentran en los pacientes celíacos, posiblemente tengan relación con factores genéticos. No encuentra pacientes esquizofrénicos en sus observaciones.
Posteriormente (1992), un estudio realizado en Alemania por Vaitl y Stouthamer-Geisel con 182 pacientes a quienes se evaluó mediante un cuestionario autoadministrado, el Symptom Check List Revised (SCL 90-R), encontró que los pacientes celíacos tenían una historia previa de síntomas psíquicos por la que habían recibido tratamiento medicamentoso (en un 32%) y psicoterapéutico (en un 14%). Resumiendo la sintomatología psicológica, los autores concluyen que los celíacos muestran un distintivo estado "psicovegetativo" de agotamiento remarcando un componente depresivo.
Ya en 1982, Hallert y Derefeldt (13) habían hecho similares observaciones en un área de Suecia con alta prevalencia de enfermedad celíaca reportando que el 21% (8 de 42) había recibido atención psiquiátrica previamente al diagnóstico de EC, siendo el diagnóstico de depresión, el más frecuente.
En un estudio posterior, con 16 pacientes recientemente diagnosticados, Hallert y Aström (14), encuentran niveles significativamente altos en la escala 2 Depresión solamente del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), en comparación con un grupo control de pacientes quirúrgicos. Interesantemente este resultado no correlacionó significativamente con los síntomas abdominales y los autores describen un característico humor depresivo en los pacientes celíacos, diferente al de otras condiciones médicas, como por ejemplo colitis, quienes además tienen altas puntuaciones en las escalas 1 Hipocondriasis y 3 Histeria (la tríada neurótica). Esto los lleva a considerar a la psicopatología depresiva como un rasgo de la EC en los adultos, posiblemente consecuencia de la malabsorción.
Un estudio realizado en Italia en 1998 (16), evaluó específicamente depresión en 92 pacientes celíacos adultos contrastándolos con 100 individuos normales y 48 pacientes con hepatitis crónica persistente. Utilizaron la versión modificada del Zung Self-Rating Depression Scale, concluyendo también que los síntomas depresivos constituyen un rasgo característico de los pacientes celíacos, independientemente del momento del diagnóstico, ya que la edad del mismo y la duración del tratamiento no correlacionaron con depresión. Identificaron 3 factores principales: reactividad, pesimismo y asteniaanhedonia.
Otro estudio italiano (17), investigó Ansiedad y Depresión utilizando la Escala de Ansiedad Estado-Rasgo de Hamilton y el Zung Self Rating Depression Scale respectivamente, encontrando una ansiedad estado elevada en el grupo de pacientes celíacos (n.35 ) en relación al grupo control de individuos sanos (n 59), al momento del diagnóstico. Ésta decreció significativamente luego de un año de tratamiento, lo que posiblemente muestre su origen reactivo. Con respecto a la depresión, ésta también se halló en un elevado número de pacientes pero se mantuvo sin cambios significativos después de un año aun con dieta libre de gluten. Los autores proponen que este resultado podría estar relacionado con una reducción en la calidad de vida.
DISCUSIÓN
A pesar de las diferencias existentes en las investigaciones, en cuanto a población, materiales y métodos, que imposibilitan la comparación entre las mismas, podemos decir que hay suficiente coincidencia en cuanto a que la depresión se presenta en un mayor número de individuos y con más severidad entre los pacientes celíacos que en la población general.
No existe en cambio, acuerdo con respecto a los efectos que el tratamiento, la Dieta Libre de Gluten, tiene sobre dichos síntomas, habiéndose reportado mejoría en algunos casos (19,20), pero no en otros (17,21).
Considerando que la depresión es, como se ha visto un síntoma bastante frecuente, que está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes celíacos, se plantean varios interrogantes en cuanto a su etiología y características.
El tema es complejo, por tratarse de una enfermedad crónica y multisistémica. Por una parte se debe tomar en cuenta su relación con factores mayormente biológicos. En primer término los nutricionales, ligados a la malabsorción y sus consecuencias, pero también factores genéticos (12), inmunológicos y endocrinológicos (22). Pero además se debe considerar la incidencia de factores psicoambientales varios, entre los que se destacan: el hecho de tratarse de una enfermedad crónica (23), al menos hasta el inicio del tratamiento el padecimiento generado por los síntomas (relación con calidad de vida) y los inconvenientes de tener que seguir la dieta libre de gluten de por vida.
Inicialmente la hipótesis que recibe mayor atención busca establecer una relación etiológica entre los síntomas y trastornos depresivos y la malabsorción de nutrientes:
La malabsorción puede interfererir con la capacidad del organismo para la producción de neurotransmisores que regulan el humor. En particular las deficiencias relativas a la malabsorción de triptofano necesario para la producción de serotonina, neurotransmisor central en la regulación del estado de ánimo y la ansiedad. (18)
Los trabajos de Hallert y col. se orientan en esta dirección. (15). Ellos determinaron las concentraciones de los metabolitos de las tres principales monoaminas en el líquido cefalorraquídeo de 10 pacientes. Encontraron una significativa reducción en los niveles de 5-HIAA (70.3 +/- 25.4 pmol/ml). HVA (128.2 +/- 58.3 pmol/ml), y MOPEG (27.7 +/- 7.4 pmol/ml), indicativos de una reducción en el metabolismo central de las tres monoaminas. Las concentraciones, particularmente las de MOPEG, correlacionaron inversamente con los síntomas depresivos reportados en la escala 2 Depresión del MMPI.
En una investigación posterior (19), evaluaron pacientes que habían seguido una dieta libre de gluten durante un año, encontrando una elevación del 33% en las concentraciones de dichos metabolitos. Con una elevación del triptofano al 10% en líquido cefalorraquídeo.
Concomitantemente había mejorado morfológicamente la mucosa yeyunal.
Concluyeron que el metabolismo reducido de monoaminas centrales en pacientes celíacos sin tratamiento no está determinado primariamente por factores genéticos, sino probablemente relacionado con una pobre absorción intestinal.
Además, varios componentes dietarios están involucrados en la regulación de las síntesis de monoaminas como coenzimas a diferentes niveles. Uno de estos componentes, la vitamina B6, es generalmente mal absorbida por los pacientes celíacos.
El mismo grupo escandinavo, (20) realizó el seguimiento de 12 pacientes celíacos que tenían diagnóstico de depresión y que no habían mejorado luego de un año con dieta libre de gluten, habiéndose normalizado los aspectos yeyunales de la enfermedad. Cuando se los reevaluó a los tres años, después de haber recibido una suplementación oral de vitamina B6 (80 mg/día de piridoxina) se encontró una significativa disminución de los síntomas depresivos.
Otros efectos de la malabsorción pueden causar síntomas que se confunden y/o superponen con depresión. Por ejemplo, una deficiencia en ácido fólico puede producir fatiga, apatía y fallas en la memoria. Una deficiencia de hierro, con o sin anemia, puede producir sensación de cansancio y fatiga fácil.
Al respecto una investigación italiana (21) evaluó más recientemente la prevalencia, características y asociaciones de fatiga y depresión. La muestra comprendió 130 pacientes celíacos, distribuidos en dos grupos: tratados bajo dieta libre de gluten y recientemente diagnosticados con dieta normal, y un grupo control de 80 individuos sanos. Además de los controles de laboratorio, se administraron: una escala visual análoga para fatiga, un cuestionario para síndrome de fatiga crónica, una escala de severidad de fatiga y el Zung Self Rating Depression Scale.
Pero sus resultados plantean nuevos interrogantes, ya que encontraron que la fatiga es una característica de la EC, que no guarda relación con los síntomas, el género, la edad al diagnóstico, ni con los exámenes antropométricos y de laboratorio relativos a la sensibilidad al gluten y además mejora poco con la dieta libre de gluten. Confirmando otros estudios, la depresión fue significativamente más severa y frecuente en los pacientes celíacos, pero sólo entre los no tratados se encontró una correlación significativa entre depresión y fatiga. En los pacientes tratados, la fatiga tiende a disminuir, mientras la depresión se mantiene o incluso empeora. Los autores concluyen que la fatiga puede tener en parte un origen cognitivo-afectivo.
Este estudio y otros que citaré a continuación parecen indicar que los aspectos nutricionales no alcanzan a explicar los síntomas depresivos.
Lohiniemi y col., por ejemplo, encontraron en 1998, una inicial mejoría en la calidad de vida en un grupo bajo dieta libre de gluten después de un año de tratamiento, comparado con un grupo control no celíaco, pero en el seguimiento, ocho años después este grupo empeoró en relación al control. En la misma línea, Adolorato y col. en un estudio ya citado (17) refieren que la depresión se mantiene luego de un año con dieta libre de gluten.
El hecho de tratarse de una enfermedad multisistémica, hace pensar de por sí, en una compleja red de factores interactuando.
Un campo importante para futuras investigaciones será el de la interrrelación entre aspectos neuroendócrinos e inmunológicos.
En este área, un único (según mi búsqueda en Pubmed) e interesante trabajo realizado en 2002 (22), evaluó a 36 pacientes celíacos contrastándolos con 144 individuos sanos, para estudiar la asociación entre EC y trastornos depresivos y ansiosos e identificar un potencial eslabón patogénico común relacionado con la función tiroidea y la autoinmunidad.
Encontraron alta prevalencia de Trastorno de Pánico y Depresión Mayor en aquellos pacientes celíacos con anticuerpos antitiroideos (anti-TPO) positivos. Concluyeron que la asociación con tiroiditis subclínica representa un significativo factor de riesgo para estos trastornos psiquiátricos
En cuanto a los factores psicoambientales es lícito plantearse que la depresión podría estar presente como una consecuencia del malestar producido por los síntomas de la enfermedad, más aún en los casos bastante frecuentes, en que el paciente no recibe un diagnóstico inicial y deambula sin encontrar una respuesta a su padecimiento durante años.
Sin embargo, es interesante notar que al menos en dos estudios (14,12) la depresión no correlacionó con la sintomatología.
La otra cuestión a tomar en cuenta es la naturaleza crónica de la enfermedad. Si bien el estado de los conocimientos no nos permite hacerla extensible a todas las condiciones médicas crónicas, existe una reconocida asociación entre la depresión y dichas entidades (23).
Según los datos aportados por un reciente estudio epidemiológico canadiense que evaluó una amplísima muestra (115.071 sujetos) la prevalencia anual del Trastorno Depresivo Mayor en personas con una o más condiciones médicas es del 9,2% en comparación con el 4,0% en quienes no reportaron condición alguna (24). La misma investigación encontró diferencias en relación a las diversas entidades médicas, ascendiendo la prevalencia de DM en personas con trastornos intestinales, Enfermedad de Crohn y colitis, al 16,4%. Investigaciones previas en poblaciones más pequeñas habían ya aportado datos de que esta asociación es más marcada cuando se trata de trastornos gastrointestinales, aunque las razones permanecen poco claras aún. (25, 26)
Al respecto un estudio italiano (27) evaluó el peso que representa una enfermedad crónica en relación a los síntomas psiquiátricos de la enfermedad celíaca, el grado de aceptación de la enfermedad y los efectos que la dieta tiene sobre la calidad de vida. A tal fin evaluaron tres grupos de 100 individuos (pacientes celíacos, diabéticos y controles sanos respectivamente) utilizando una entrevista semiestructurada en base al DSM IV y las escalas autoadministradas para Depresión y Ansiedad Estado –Rasgo de Hamilton. Los resultados mostraron niveles significativamente altos de ansiedad y depresión tanto en el grupo de celíacos como en el de pacientes diabéticos, en comparación con los controles sanos. Además la duración de la restricción de gluten correlacionó con niveles significativamente más altos de Depresión en los pacientes recientemente diagnosticados.
Los autores concluyen que los trastornos afectivos frecuentes en las personas celíacas se hallan ligados al hecho de tratarse de una enfermedad crónica, como la diabetes, por una parte y a las dificultades para ajustarse a la dieta, y no deberían ser considerados rasgos de la enfermedad en sí misma.
Otra investigación (28) sugiere la presencia de un perfil psicológico específico o perfil celíaco. Las principales características del mismo serian la irritabilidad acompañada de una elevada reactividad psicofisiológica y un tipo de conformismo que refleja tanto la dificultad para expresar los sentimientos como el deseo de mostrar una buena imagen.
Las autoras proponen que esta mayor reactividad psicofisiológica puede estar relacionada con la preocupación y el peso de sobrellevar una enfermedad crónica (el paciente está siempre atento a la posible aparición de los síntomas) así como con la hipervigilancia en relación a la alimentación (estar siempre atento a la dieta, temor a la contaminación por gluten, estar en alerta). La tendencia a una conducta conformista puede relacionarse con la evitación de situaciones de mayor exposición coherente con un estilo de vida limitado por la presencia de una enfermedad crónica.
Esto nos lleva a un importante tema a tomar en cuenta, que está siendo muy estudiado últimamente, se refiere a las limitaciones que el tratamiento, la DLG, impone a los pacientes de por vida.
Este aspecto tiene una gran influencia especialmente a la hora de evaluar la calidad de vida de los pacientes.
Las restricciones de la dieta parecen incidir más de lo que se creía en el estilo de vida de los pacientes celíacos interfiriendo fuertemente en las actividades cotidianas y la vida social. Una encuesta realizada a 274 pacientes celiacos (74% de los cuales eran mujeres) (29) mostró varias áreas en las que el mantenimiento de la DLG tiene un impacto negativo tales como: salidas, comer afuera, con la familia, en los viajes y en el trabajo.
En un interesante estudio sueco (30) se investigaron las situaciones que a menudo llevan a confusión e incomodidad en relación a la enfermedad, generando conflictos (dilemas) a las personas celíacas bajo DLG. Los resultados indicaron que los mismos afectaban las emociones, las relaciones interpersonales y la vida diaria de los pacientes celiacos en diferentes ámbitos: en el trabajo, durante las compras, en los viajes, comiendo afuera y en casa. Los sentimientos predominantes fueron: el aislamiento, la vergüenza, el temor a la contaminación por gluten y la preocupación por molestar. En las relaciones interpersonales situaciones como ser olvidados o descuidados, no querer llamar la atención por la enfermedad y evitar hablar del tema o descuidarse para no quedar expuestos. Por ultimo, las complicaciones en la vida diaria se relacionaron con la menor oferta de productos libres de gluten, el doble trabajo y el estar permanentemente atentos y alertas.
Los resultados no son parejos, las cuestiones de género también parecen incidir, existiendo acuerdo en que este impacto es especialmente importante en las mujeres y que lleva a una marcada reducción en la calidad de vida (28,31)
CONCLUSIONES
Desde un paradigma Bio-psico-social, entendemos la salud y la enfermedad como continuos dentro de un espectro, como estados dinámicos y variables resultado de la interacción de factores medico-biológicos, psicológicos (emociones, pensamientos, conductas, estilo de vida) y sociales (influencias culturales, relaciones familiares, apoyo social).
Por sus particulares características, por ser multisistémica, por ser crónica y por el tipo de tratamiento que exige (involucrando un acto altamente social como la comida), la EC es un cuadro complejo.
Como tal pone en primer plano la consideración de un abordaje integrado, tanto en su evaluación como en su tratamiento.
Por otra parte el campo de los trastornos psiquiátricos también es muy complejo y multideterminado. La Depresión es un trastorno heterogéneo y con un curso altamente variable.
Hoy en día tres hipótesis centrales intentan dar cuenta de la etiología de la misma: la referida a factores genéticos, la de las deficiencias monoaminergicas y la teoría del estrés crónico-eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. (32)
Las diferencias en los resultados de las investigaciones citadas, parecen dar cuenta de estas complejidades haciendo posibles sólo conclusiones provisorias.
Desde este marco, es posible pensar que los trastornos afectivos y en especial la depresión, tan ampliamente referida en los pacientes celíacos puedan explicarse inicialmente como una consecuencia de la malabsorción de nutrientes, acompañada muchas veces por fatiga y dolor, los que incrementan la sensación de malestar y decaimiento. Y probablemente con el sentimiento de abatimiento y hasta desesperanza en las etapas de incertidumbre previas al diagnóstico.
A partir del mismo e instaurada la DLG parecería haber una repuesta inicial de mejoramiento, con el consiguiente alivio, a menudo después de largos períodos con diversos e inexplicables síntomas.
Pero sostenida en el tiempo, las dificultades en el ajuste a la dieta y su interferencia con la vida social, probablemente sean responsables del deterioro en la calidad de vida, manteniendo elevados los niveles de Depresión.
Investigar la presencia de Depresión y tratar la misma si la hubiera, conlleva un doble beneficio. Por una parte incide en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente, por otra aumenta la adherencia a la dieta.
Por último, sería importante contar con datos propios de nuestro país dadas las diferencias observadas en los resultados de las investigaciones. Pero fundamentalmente por el hecho de estar el tratamiento tan estrechamente ligado a factores sociales, económicos (costo de la DLG) y culturales.
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(Enfermedad celíaca
Síntomas y trastornos psicológicos
Lic: Cristina Sfoggia)
Este blog sólo contiene material informativo. En ningún momento sustituye el consejo o consuta de un especialista. Las opiniones y artículos de otros autores publicados aquí no necesariamente coinciden con las opiniones del blog, no obstante si están incluidos es porque se consideran interesantes e ilustrativos en algún aspecto relacionado con la tematica del blog.
Y como en todo en la vida, sé curioso, investiga, contrasta, no te quedes con lo primero que leas o te cuenten. Mientras uno crece, no envejece, y como diría Walt Whitman:
"No dejes que termine el día sin haber crecido un poco, sin haber sido feliz, sin haber aumentado tus sueños... "Que tengas un gran día y una vida plena!
